Экг при инфаркте миокарда практическое руководство

Инфаркт миокарда на ЭКГ

Кроме того, электрокардиография очень часто бывает единственным доступным методом дополнительного исследования на догоспитальном этапе, например, при обращении к участковому терапевту или в скорую помощь.

Оглавление:

Что такое кардиограмма сердца?

Кардиограммой называют кривую линию, записанную на специальную бумагу (пленку) или электронный носитель. Запись производится с помощью прибора – электрокардиографа, а сам метод исследования называют электрокардиографией (ЭКГ). Нормальная работа сердца представляет собой постоянно повторяющиеся циклы, состоящие в поочередном сокращении и расслаблении предсердий и желудочков. При этом в миокарде происходят сложные биофизические и биохимические процессы, сопровождающееся биоэлектрической активностью. Образовавшиеся в различных участках сердечной мышцы электрические импульсы распространяются по всему организму и достигают поверхности кожи, где их фиксируют с помощью электродов, наложенных особым образом.

Разность потенциалов, возникающая на электродах, преобразуется с помощью кардиографа в графическое изображение и фиксируется на протяжении определенного времени. Запись производят при снятии сигналов с электродов, которые имеют контакт с кожей рук в области запястий и левой голени в нижней трети. При этом получают стандартные и усиленные отведения. Используя дополнительный электрод, который фиксируется поочередно в 6 определенных точках на грудной клетке, получают еще 6 грудных отведений. По графическому изображению, снятому в определенном отведении можно судить о потофизиологических процессах, которые происходят в том или ином участке миокарда.

Сердечный цикл в норме начинается с возбуждения предсердий, на ЭКГ это отражается как появление зубца Р. После зубца Р идет участок в виде прямой линии до Q это интервал P-Q, он определяет промежуток времени, когда начинается возбуждение предсердий и длится до начала возбуждения желудочков. Комплекс QRST указывает на процесс, заключающийся в распространении возбуждения по желудочкам. R соответствует практически полному охвату возбуждением желудочков и имеет самую большую амплитуду. S регистрируется во время полного возбуждении желудочков. Во время деполяризации миокарда отсутствует разность потенциалов, поэтому на ЭКГ можно увидеть прямую линию. Т соответствует времени реполяризации желудочков.

Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ

В результате некроза участка сердечной мышцы, происходит локальное снижение электрического потенциала по сравнению с остальной неповрежденной тканью. Благодаря этому может быть точно установлена локализация инфаркта. Изменения на ЭКГ характеризуют зоны поражения миокарда, возникающие при инфаркте:

  • зона некроза – находится в центре, характеризуется изменениями комплекса Q-R-S, чаще всего происходит появление патологического зубца Q;
  • зона повреждения – находится вокруг зоны некроза, на ЭКГ выглядит как смещение сегмента S-T;
  • зона ишемии – располагается на границе с неизмененным миокардом, соответствует изменениям амплитуды и полярности зубца Т.

По изменениям электрокардиограммы можно определить глубину некроза сердечной мышцы:

  • трансмуральный инфаркт характеризуется выпадением зубца R, то есть комплекс Q-R-S заменяется комплексом Q-S;
  • субперикардиальный инфаркт проявляется депрессией сегмента S-T и изменениями самого зубца T, а комплекс Q-R-S, как правило остается неизмененным;
  • интрамуральный инфаркт сопровождается изменением Q-R-S и подъемом сегмента S-T, при этом S-T сливается с положительным зубцом Т.

Инфаркт миокарда на экг имеет три стадии:

  1. I стадия – острый инфаркт продолжается от нескольких часов до 3 суток. На ЭКГ наблюдается подъем сегмента S-T и его слияние с положительным зубцом Т (куполообразный подъем S-T). S-T начинается не от изолинии, а от нисходящего участка зубца R. В остром периоде часто регистрируется патологический зубец Q.
  2. II стадия – подострая имеет продолжительность до 1 месяца, иногда дольше — до 1,5 месяца. В этот период на кардиограмме можно увидеть, по сравнению с острой стадией, снижение сегмента S-T и его приближение к изолинии. Также происходит формирование отрицательного зубца Т и увеличение патологического Q.
  3. III стадия – рубцовая длится очень долго, а такое изменение миокарда как постинфарктный кардиосклероз регистрируется на ЭКГ в течении всей жизни человека, перенесшего инфаркт. Стадия рубцевания характеризуется снижением сегмента S-T до уровня изолинии и формированием характерного негативного зубца Т в виде равнобедренного треугольника. Зубец Q сохраняется, со временем эти проявления могут сглаживаться, но не исчезать и определяются постоянно.

У части больных динамика на ЭКГ может не полностью совпадать с морфологическими изменениями в сердечной мышце. Например, рубцовая стадия на кардиограмме определяется на много раньше, чем, на самом деле, формируется рубцовая ткань. Или наоборот, подострая стадия на ЭКГ сохраняется в течении 2-3 месяцев, хотя к этому времени рубец уже полностью сформировался. Исходя из этого, расшифровка электрокардиограммы должна выполняться с учетом клинических проявлений заболевания и лабораторных методов исследования.

Как правило, электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда проводится при помощи 12 основных отведений, представляющих наибольшую практическую значимость: 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных. Анализируя характер изменений на ЭКГ в различных отведениях, в большинстве случаев, можно с высокой точностью определить локализацию инфаркта миокарда. Но, иногда диагностика очаговых изменений при помощи 12 основных отведений может вызвать некоторые затруднения, например, при аномальном расположении сердца в грудной клетке. В таком случае используют специальные дополнительные отведения.

Источник: http://www.infmedserv.ru/analizy-i-issledovaniya/infarkt-miokarda-na-ekg

ЭКГ, часть 3в. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

Это последняя и самая сложная часть моего цикла по ЭКГ. Попробую рассказать доступно, взяв за основу «Руководство по электрокардиографии» В. Н. Орлова (2003).

Инфаркт (лат. infarcio — набиваю) — некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения. Причины остановки кровотока могут быть разные — от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов. Инфаркт может возникнуть в любом органе, например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки. В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда», т. е. омертвение мышечной ткани сердца.

Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические. При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах. Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

Инфаркт миокарда возникает при прекращении

кровотока по одной или нескольким артериям сердца.

Коронарография — исследование проходимости венечных артерий сердца с помощью введения в них контрастного вещества и выполнения серии рентгеновских снимков для оценки скорости распространения контраста.

Еще со школы мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия, поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью. Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек, потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

Камеры сердца в разрезе.

Стенки левого желудочка значительно толще правого.

Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка — огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия. По данным патологоанатомов, распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

Стадии некроза миокарда на ЭКГ

Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение.

Вид ЭКГ в норме.

Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

  1. ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена.

Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы. В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

Варианты изменений зубца T при ишемии:

а — норма, б — отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),

в — высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),

г, д — двухфазный зубец T,

е — сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),

ж — сглаженный зубец T,

з — слабо отрицательный зубец T.

При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину. При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным — это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения. Ишемия — обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

  • ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST. Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения. Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

    Варианты смещения сегмента ST при повреждении.

    Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

  • НЕКРОЗ: гибель миокарда. Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету, и формируется желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS, в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.
    Варианты желудочкового комплекса QRS.

    В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил, например:

    • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
    • ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
    • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
    • в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.
  • Как выглядит ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта

    Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждение отражается на сегменте ST. Ишемия затрагивает зубец T.

    Формирование зубцов на ЭКГ в норме.

    Далее рассмотрим усовершенствованный мной рисунок из «Руководства по электрокардиографии» В. Н. Орлова, на котором в центре условной стенки сердца находится зона некроза, по ее периферии — зона повреждения, а снаружи — зона ишемии. Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

    Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

    Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта.

    • Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
    • № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
    • № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
    • № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
    • № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
    • № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза — противоположная первой).
    • № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

    Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора («Практическая электрокардиография», В. Л. Дощицин).

    Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта.

    Стадии развития инфаркта на ЭКГ

    Смысл стадий развития инфаркта очень простой. Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?). Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда. Их четыре: острейшая, острая, подострая, рубцовая. Дальше привожу типичную динамику этих стадий на ЭКГ по руководству Орлова.

    1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток. Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда — формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

    Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

    Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения, ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная выше фаза ишемии! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишьминут, поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T, характерные для субэндокардиальной ишемии. Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

    2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить — до 3 недель). Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться. Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде. Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q, о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии, а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

    3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому об истинном размере инфаркта судят именно в эту стадию). В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

    Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

    4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда. Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец. Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

    Стадии инфаркта миокарда.

    Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

    1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани, которое сближает неповрежденные участки миокарда;
    2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

    Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T, что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью. В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

    Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

    • до 30 минут (фаза ишемии),
    • до 3 суток (острейшая стадия),
    • до 3 недель (острая стадия),
    • до 3 месяцев (подострая стадия),
    • остаток жизни (рубцовая стадия).

    А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

    Дифференциальная диагностика инфаркта на ЭКГ

    На третьем курсе при изучении патологической анатомии и физиологии каждый студент медвуза должен усвоить, что все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно. Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами. Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д. При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань. Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio — набиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением. На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма. По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

    Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлены инфарктом.

    В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите (см. ЭКГ ниже) и т.д.

    ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

    Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

    Особенности сегмента ST и зубца T

    при разных патологических состояних.

    Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

    • аневризме сердца,
    • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
    • стенокардии Принцметалла,
    • остром панкреатите,
    • перикардитах,
    • коронарографии,
    • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

    Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта

    (глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

    Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

    • миокардиты, токсические повреждения миокарда,
    • прием сердечных гликозидов, аминазина,
    • посттахикардиальный синдром,
    • гипокалиемия,
    • рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
    • шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
    • острые нарушения мозгового кровообращения,
    • эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
    • курение,
    • голод или переедание,
    • отравлении угарным газом,
    • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

    Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

    • инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
    • острый панкреатит,
    • шок,
    • коронарография,
    • уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
    • гиперкалиемия,
    • миокардиты и др.

    Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

    1. в случае субэндокардиального инфаркта, когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться. На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу.
    2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) — он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия, которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T.

    Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

    Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?

    По 2 главным признакам.

    1) характерная динамика ЭКГ. Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда. В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно. Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

    Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ, чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом. Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

    2) наличие реципрокности. Реципрокные изменения — это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей — на отрицательном.

    • для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R, и наоборот.
    • если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии, и наоборот.
    • для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T, и наоборот.

    ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.

    Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.

    Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными, по которым можно заподозрить инфаркт. Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9, которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

    Дополнительные грудные отведения V7-V9.

    Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

    Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

    ЭКГ в начале острого перикардита:

    нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны

    конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

    Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

    Виды инфарктов

    Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) и нетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений. По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты (инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).

    Локализация инфаркта миокарда

    В ЭКГ-заключении обязательно указывается зона инфаркта (например: переднебоковой, задний, нижний). Для этого надо знать, в каких отведениях проявляются ЭКГ-признаки различный локализаций инфаркта.

    Вот пару готовых схем:

    Диагностика инфаркта миокарда по локализации.

    Топическая диагностика инфаркта миокарда

    (элевация — подъем, от англ. elevation; депрессия — снижение, от англ. depression)

    Напоследок

    Если вы ничего не поняли из написанного, не огорчайтесь. Инфаркты миокарда и вообще изменения ЭКГ при ИБС — самая трудная тема по электрокардиографии для студентов медвуза. На лечебном факультете ЭКГ начинают изучать с третьего курса на пропедевтике внутренних болезней и учат еще 3 года до момента получения диплома, но мало кто из выпускников может похвастаться стабильными знаниями по этой теме. У меня была знакомая, которая (как выяснилось позже) после пятого курса специально распределилась в субординатуру на акушерско-гинекологический поток, чтобы поменьше встречаться с малопонятными для нее ЭКГ-лентами.

    Если вы хотите более-менее разбираться в ЭКГ, придется потратить многие десятки часов на вдумчивое чтение учебных пособий и посмотреть сотни ЭКГ-лент. А когда вы сможете по памяти нарисовать ЭКГ любого инфаркта или нарушения ритма, поздравьте себя — вы близки к цели.

    Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

    комментариев 8 к заметке «ЭКГ, часть 3в. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда»

    10 Июль, 2012 в 12:10

    Я изучал ЭКГ на курсе кардиологии в ГИДУВе в течение полугода (до этого много времени самостоятельно по книгам). Нормальное понимание пришло через пару лет. Поэтому, чем больше лент просмотрите, тем лучше. Иногда бывают очень сложные нарушeния ритма, разобраться в которых по поверхностной экг невозможно и требуется электрофизиология через пищевод или трансвенозная с записью п. Гиса и провокацией с помощью ЭКС. Самое сложное в ЭКГ — это нарушения ритма и проводимости и их сочетания. От врача некардиолога требуется лишь общее знание основ ЭКГ.

    18 Июль, 2012 в 22:12

    Хе-хе 😛 вот бы память такую, чтоб еще запомнить все это 😀 .А тож почитаешь — вроде все ясно, посидишь на курсах — вообще спецом себя чувствуешь, а этак через месячишко смотришь на ЭКГ и никак ось опредилить не можешь… 😳

    27 Декабрь, 2012 в 21:10

    здравствуйте! посоветуйте, пожалуйста, какую книгу для изучения ЭКГ приобрести — Мурашко или Орлова? сразу обе не хочу, а то буду то одну открывать, то другую, а я люблю последовательность…

    28 Декабрь, 2012 в 23:03

    Мурашко — это учебник для студентов, которые только начинают изучать ЭКГ. После того, как вы хорошо освоите этот базис, можно переходить к чтению Орлова, но не раньше. Иначе ничего у Орлова не поймете.

    Чтобы научиться разбираться в ЭКГ, надо проанализировать хотя бы 1-2 сотни пленок.

    4 Февраль, 2013 в 17:33

    1-2 сотни пленок это ничтожно мало. Хорошо когда знаешь самого больного, а не только тупо смотришь на пленку.

    10 Декабрь, 2013 в 16:52

    Тупо смотришь на пленку тогда, когда не знаешь нормы. При знании нормы увидишь отклонение и будешь искать причины этого отклонения.

    22 Февраль, 2014 в 10:07

    Поясните пожалуйста, в таблице топической диагностики инфаркта есть буквы A, D, I. Какие отведения они обозначают?

    Ответ автора сайта:

    Это отведения по Небу (Нэбу).

    8 Январь, 2015 в 00:22

    очень понравилась статья, читал учебники по терапии не мог понять экг при инфаркте , тут же очень хорошо все описано, автору огромное спасибо.

    Источник: http://www.happydoctor.ru/info/1108

    Как проявляется инфаркт миокарда на ЭКГ: обзор

    Из статьи вы узнаете о роли ЭКГ при инфаркте миокарда. Когда появляются характерные признаки, что они означают. Кардиограмма как помощник в определении степени патологических изменений в сердечной ткани и локализации процесса.

    Электрокардиография при остром нарушении кровотока в миокарде – «золотой стандарт» диагностики. Информативность исследования возрастает в течение первых часов после развития инфаркта, когда при записи электрической активности сердца возникают характерные признаки прекращения поступления крови к тканям сердца.

    Нажмите на фото для увеличения

    Пленка, записанная в процессе развития патологии, может отражать только явления начального нарушения кровотока при условии, что они развились не в момент записи (изменение сегмента ST по отношению к изолинии в разных отведениях). Это связано с тем, что для типичных проявлений необходимо:

    • нарушение проведения возбуждения по ткани миокарда (развивается после полного омертвения или некроза клеток);
    • изменение электролитного состава (обширный выход калия из разрушенной ткани миокарда).

    Оба процесса занимают время, поэтому признаки инфаркта появляются при регистрации электроактивности сердца через 2–4 часа от начала инфаркта.

    Изменения на ЭКГ связаны с тремя процессами, которые протекают в инфарктной зоне, разделяя ее на области:

    1. Некроза или омертвения ткани (есть только при Q-инфарктах).
    2. Повреждения клеток (может в дальнейшем перейти в омертвение).
    3. Недостатка поступления крови или ишемии (полностью восстанавливается в дальнейшем).

    Признаки развившегося инфаркта на обследовании ЭКГ:

    Источник: http://okardio.com/diagnostika/ehkg-pri-infarkte-miokarda-646.html

    Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

    Кардиохирург онлайн

    ЭКГ при инфаркте миокарда

    Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:

    1. ЭКГ признаки инфаркта миокарда

    2. Локализация инфаркта

    3. Стадии инфаркта

    4. Разновидности инфарктов миокарда

    ЭКГ признаки инфаркта миокарда

    На рисунке схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распрстраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на

    регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

    перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03″.

    Локализация инфаркта миокарда

    Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.

    Стадии инфаркта миокарда

    Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1—3.

    Разновидности инфаркта миокарда

    По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.

    Крупноочаговый инфаркт миокарда

    Крупноочаговые инфаркты миокарда

    Субэндокардиальный инфаркт миокарда

    Субэндокардиальный инфаркт миокарда

    Интрамуральный инфаркт миокарда

    Интрамуральный инфаркт миокарда

    Дополнительная информация

    Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, т. е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непо- средственно прилежащих к предсердиям.

    Переднебазальный, или высокий передний инфаркт

    Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволяет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца Т в aVL.

    Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда

    При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотренных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта является признак +R V1V2, который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.

    ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса

    Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводящей системе желудочков, а иными путями.

    При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбуждения левого желудочка направлен на регистрирующие электроды V5 и V6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отведениях не бывает. Его появление при блокаде означает наличие некроза передней стенки левого желудочка.

    Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно постепенное увеличение амплитуды зубца R при последовательном сравнении ее в грудных отведениях V1—V2—VЗ—V4—V5—V6. При переднем инфаркте левого желудочка динамики прироста зубца R не наблюдается.

    в) Наличие положительного зубца Т в V5 и V6.

    Одним из ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового комплекса QRS и зубца Т. В отведениях V5 и V6 основным зубцом комплекса QRS является зубец R, следовательно, зубец Т при блокаде левой ножки будет всегда отрицательным. Его позитивность указывает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.

    Острейшая стадия инфаркта миокарда

    Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от 1—3 мин до 1—3 ч.

    Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте

    Приведенный в начале главы план изложения темы помимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.

    Источник: http://cardiolog.org/metody-diagnostiki/ecg/ecg-infarkt.html

    / 2079 / Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. ЭКГ при инфаркте миокарда. Атлас

    В.А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев

    u r n п п ч т г т с

    И З Д А Т Е Л Ь С К А Я Г РУ П П А

    А в т о р с к и й к о л л е к т и в :

    Люсов В.А. — д.м .н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 л /ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Волов Н.А. — К.М.Н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 л /ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Гордеев И.Г. — к.м .н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 л /ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

    Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г.

    Л95 ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 76 с. : ил.

    В данный атлас вошли электрокардиограммы пациентов с инфарктом миокарда, осложненным различными нарушениями сердечного ритма и проводимости. Рядом с каждой ЭКГ даются подробное описание изменений и возможный алгоритм дальнейш их действий врача по эффективной дифференциальной диагностике и лечению имеющихся Э КГ-изменений. В атласе подробно описаны и представлены все возможные локали­ зации инфаркта миокарда, динамика Э К Г-изменений при проведении тромболитической терапии.

    Данный атлас предназначен для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов и ординаторов, врачей-кардиологов и терапевтов, а также врачей смежных специальностей.

    УДК 616..8(083.13) ББК 54.10

    Права па данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

    © Коллектив авторов, 2008

    © О О О Издательская группа «ГЭОТАР-М едиа», 2009

    © О О О Издательская группа «ГЭОТАР-М едиа», оформление, 2009

    ЭКГ П Р И И Н Ф А Р К Т Е М И О К А Р Д А

    Люсов Виктор Алексеевич, Волов Николай Александрович, Гордеев Иван Геннадьевич

    Подписано в печать 08.04.09. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 90×60’/,. Объём 9.5 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ № 591 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа*., Москва, ул. Россолимо. д. 4, тел.: , hup://www.gcoiar.ru

    Оригинал-макет подготовлен при содействии ЗАО «МЦФЭР*.

    Отпечатано в ОАО «Типография “ Новости»*., г. Москва ул. Ф. Энгельса. 46.

    А 12640

    Учителю Павлу Евгеньевичу Лукомскому от благодарных учеников

    Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику автоматизированных систем регистрации и ана­ лиза электрокардиограмм, методов внутрииолостной электрокардиографии, программируемой электрической стимуля­ ции сердца, длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, многополюсного ЭКГ-картирования сердца, требующих от врача глубоких знаний основ клинической электрокардиографии, понимания механизмов электрокардиографических изменений, электрокардиограмма, зарегистрированная в двенадцати общепринятых отведениях, является самым рас­ пространенным электрокардиографическим методом первичной диагностики многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе ИБС и инфаркта миокарда. Столь пристальное внимание к электрокардиографическим изменениям при инфаркте миокарда обусловлено все большим распространением этого грозного осложнения ИБС, а также тем, что при выявлении подобных изменений на догоспитальном этапе от врача требуется принятие мер к немедленной госпита­ лизации пациента в ближайшую больницу, имеющую блок интенсивной терапии или кардиореанимацию.

    В настоящее время имеется большое количество учебных пособий но электрокардиографии, в которых подробным образом описываются изменения электрокардиограмм при различных инфарктах миокарда, дается подробная информа­ ция о механизмах развития тех или иных изменений ЭКГ, в полном объеме обсуждаются изменения ЭКГ при инфаркте миокарда в динамике. Однако, исходя из собственного опыта, нельзя не отметить, что теоретические знания студентов и молодых специалистов, касающиеся изменений ЭКГ при инфаркте миокарда, оказываются значительно лучше, чем их способность к расшифровке какой-либо конкретной электрокардиограммы. Мы объясняем это тем, что практически во всех доступных пособиях по электрокардиографии подавляющее количество материала представлено именно описа­ тельной частью с редкими вставками в текст изолированных ЭКГ-комплексов, непродолжительных ЭКГ-фрагментов или коротких ритмограмм, полученных из какого-либо одного отведения.

    Цель, которую составители преследовали при создании данного пособия, заключается прежде всего в том, чтобы дать читателю возможность видеть реальные электрокардиограммы, зарегистрированные у реальных больных инфарктом миокарда. При этом для каждой конкретной электрокардиограммы мы будем давать краткое описание тех или иных изме­ нений, обращая внимание читателя на возможный диагностический поиск и алгоритм действия.

    ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

    Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокар­ да, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерны:

    1) подъем (элевация) сегмента 57′ выше изоэлектри ческой линии в ЭК Г-отведениях, соответствующих месту некроза;

    2) снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектри ческой линии в ЭКГ-отведениях, противоположных месту некро­ за (рецинрокные или дискордантные) изменения сегмента 57;

    3) появление патологических зубцов Q, комплексов Q5;

    4) двухфазность или инверсия зубцов Г;

    5) уменьшение амплитуды зубца R;

    6 ) появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса.

    Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диаг­ ностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют:

    • клиническая картина заболевания;

    При сочетании двух из трех приведенных выше синдромов можно с определенной уверенностью говорить о наличии у пациента инфаркта миокарда.

    Если ЭКГ-изменения локализуются в отведениях II, III, AVF, принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V,, V., — о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V., свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки сердца, в отведении V, — верхушки сердца, V 5 и V 6 — боковой стенки левого желудочка.

    Определенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в двенадцати обычных отведениях возникают при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации инфаркта характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т, в отведениях V, и V2, депрессии сегмента 5 /’в отведениях I, V,, V„ V3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации отведений V7, V8, V9, где можно выявить патологический зубец Q и характерную динамику сегмента 57’и зубца Т. Следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубокий зубец Q (до ‘/ 2 от амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q V 7 -V 9, продолжительность которых превышает 0,03 с.

    При регистрации ЭКГ в двенадцати обычных отведениях практически не выявляются признаки инфаркта миокарда правого желудочка. В диагностике инфаркта миокарда правого желудочка электрокардиографическим признакам не придается большого значения, и диагноз основывается преимущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики. Следует помнить, что изолированный инфаркт миокарда правого желудочка крайне редок, чаще пораже­ ние правого желудочка происходит при нижних инфарктах миокарда левого желудочка.

    Инфаркт миокарда предсердий не бывает изолированным. ЭК Г-диагностика основывается на изменении конфигура­ ции зубца Р, подъеме (более 0,5 мм) или депрессии (более 1,2 мм) сегмента PQ от изоэлектрической линии, появлении предсердных нарушений ритма и проводимости.

    Инфаркт сосочковых мышц не имеет четких ЭКГ-критериев. Определенное значение может иметь появление грубого систолического шума на верхушке сердца, определяемого аускультативно, и обнаружение нарушенного движения створок митрального клапана и митральной регургитации при эхокардиографии.

    Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения тромбоза, гораздо реже — коронарного спазма,

    в той или ипой коронарной артерии.

    В подавляющем большинстве случаев кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных коронарных

    ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ делится на:

    а) переднюю межжелудочковую артерию (кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично — нижнедиафрагмальную стенку);

    б) огибающую артерию (кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы).

    ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегород­ ки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично — заднебазальные отделы.

    В зависимости от проникновения некроза в толщу миокарда принято говорить о мелкоочаговых пораженнях (пора­ жение менее 50% толщи миокарда), которые могут носить субэндокардиальиый, субэп икардиальный и интрамуральный характер в зависимости от локализации некроза, крупноочаговых поражениях (поражение более 50% толщи миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических зубцов Q, и трансмуральных поражениях (проникновение во всю толщу миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических комплексов QS. Важно не забывать, что у одного больного на ЭКГ могут быть признаки, присущие сразу трем описанным выше состояниям, например QS в отведе­

    ниях V,, V2, V3, патологический Q в отведении V, и отрицательный зубец Т в отведениях V. и V6. В таком случае принято говорить о трансмуральном инфаркте миокарда с переходом на верхушку сердца и боковую стенку левого желудочка.

    В зарубежной литературе выделяют:

    — Q-инфаркт миокарда (крупноочаговый, трансмуральный);

    — не Q-инфаркт миокарда (мелкоочаговый).

    В зависимости от времени возникновения выделяют несколько стадий инфаркта миокарда:

    Деление на стадии позволяет врачу решить вопрос о степени необходимости госпитализации больного в блок интен­ сивной терапии или кардиологическое отделение. Госпитализация обязательна в острой стадии инфаркта миокарда, и чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше оснований для госпитализации в БИТ.

    Инфаркт миокарда может осложниться практически любыми нарушениями ритма и проводимости сердца, однако отсутствие на ЭКГ нарушений ритма и проводимости не исключает осложненного инфаркта миокарда (ОИМ, осложнен­ ный острой сердечной недостаточностью, гипотензией, острым нарушением мозгового кровообращения и т.д.).

    Подъемы и депрессии сегмента ST, изменение формы и конфигурации зубца Т, а также уменьшение амплитуды зубца R

    могут выявляться па ЭКГ кроме инфаркта миокарда и при следующих состояниях.

    А. Острый перикардит:

    • конкордатный подъем сегмента S T во многих отведениях;

    • отсутствие патологического зубца Q;

    • отрицательный зубец Т во многих отведениях, через несколько дней после подъема сегмента 57;

    • снижение вольтажа (при появлении эксудата).

    Б. Острое легочное сердце:

    • подъем сегмента S T в отведениях III, AVF, V,, V2;

    • дискордантное снижение сегмента 57′ в отведениях I, AVL, V5, V6;

    • феномен SI — QIII;

    • отрицательные зубцы Т в отведениях III, AVF, V,, V2;

    • P-pulmonale в отведен ия х II, 111, AVF;

    • ухудшение проводимости по правой ножке пучка Гиса (вплоть до полной блокады);

    • быстрая положительная динамика изменений при улучшении состояния больного.

    В. Синдром ранней реполяризации желудочков:

    • подъем сегмента S T с выпуклостью , обращенной книзу;

    • высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (і), представленной в виде зазубрины;

    • уменьш ение и ли исчезновение зубца S в левых грудных отведениях.

    Г. Алкогольная миокардиодистрофия:

    • депрессия сегмента ST, высокий остроконечный, а в далеко зашедших случаях сглаженный или отрицательный зубец Г;

    • различные нарушения ритма (экстрасистолия, трепетание или мерцание предсердий и т.д.);

    • P-pulmonale (высокий, остроконечный зубец Р в отведениях II, III, AVF).

    Д. Насыщение сердечными гликозидами:

    • коры тообразная депрессия сегмента ST,

    • двухф азны й или отрицательны й асимм етричны й зубец Г;

    • замедление атриовентрикулярной проводимости;

    Е. Гипертрофия миокарда ЛЖ :

    • депрессия S T в I, AVL, V5, V(i;

    • отклонение ЭОС влево;

    • смещение переходной зоны в правые грудные отведения (V,, V.,);

    • непатологический q в I, AVL, V., V(i;

    • отрицательные Г в I, AVL, V5, V<;.

    Напоминаем, что основной целью данного пособия является демонстрация электрокардиограмм больных осложненным и неосложненным инфарктом миокарда различной локализации и на различных стадиях заболевания.

    а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q; б) в грудных отведениях сохранен зубец R ;

    в) в отведениях V 2 -V 4 имеется подъем сегмента 57’выше изоэлектрической линии; г) в отведениях V 2 -V 5, а также в I, II и AVL отрицательный зубец Т.

    а) подъем сегмента 57’в отведении V2;

    б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2. 3. Перегородочный:

    а) подъем сегмента ST в отведении V3;

    б) отрицательный зубец Т в отведении Vr 4. Верхушечный:

    а) подъем сегмента 57’в отведении V4;

    б) отрицательный зубец Т в отведении V4. 5. Переход на боковую стенку ЛЖ :

    а) отрицательный зубец 7’в отведении V5.

    а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;

    б ) в грудных отведениях сохранен зубец R ;

    в) в отведениях V 3 -V 5 имеется депрессия сегмента 57’ ниже изоэлектрической линии; г) в отведениях V 2 -V 6, а также в I и AVL отрицательный зубец Т.

    а) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2. 3. Перегородочный:

    а) депрессия сегмента S T в отведении V3; б) отрицательный зубец Т в отведении Vr 4. Верхушечный:

    а) депрессия сегмента S T в отведении V4; б) отрицательный зубец Т в отведении Vr 5. Боковой:

    а) отрицательный зубец Т в отведениях V., V6. 6. AV-блокада I степени:

    а) интервал Р- Q равен 225 мс.

    Нормальной продолжительностью интервала Р-Q , измеряемого от н а ч а ла зубца Р до на ча ла QRS- комплекса, принято считать значения от 120 до 200 мс (0,12-0,20 с). Не следует забывать, что длительность интервала Р — Q частото-зависи- мая величина, т.е. чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q . При брадикардии интервал P -Q

    может увеличиваться до 220 мс. Интервал Р- Q отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Под этим понимают время распространения возбуждения по предсердиям и AV-соединению.

    Если вы обратили внимание, то в заключении по данной электрокардиограмме AV-блокада I степени отражена не как осложнение данного инфаркта, а как электрокардиографическая находка. Это связано с тем, что значительно чаще, в чем далее у вас будет возможность убедиться, AV-блокада осложняет инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, что связано с кровоснабжением AV-соединения из системы правой коронарной артерии. В любом случае данная находка должна учитываться врачом при назначении терапии.

    Источник: http://studfiles.net/preview//

    admin
    admin

    ×